<표1호 서식>

가정폭력 관련시설 종사자 양성교육 수강신청서
신청인	성명		주민등록번호
	주소		연락처
위 신청인은『가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률』 제8조의 3, 같은 법 시행규칙 제10조 및 제11조 규정에 의한 가정폭력 관련시설 종사자 양성교육과정을 이수하고자 수강신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경안신학대학원대학교 총장 귀하 ☞ 가정폭력관련시설 종사자 양성교육이란 가정폭력상담소 및 가정폭력피해자 보호시설 등에서 가정폭력 피해자를 위한 상담 및 보호지원 업무를 하는 상담원으로 종사하는데 필요한 교육과정이며, 국가가 취업을 보장할 수 있는 것이 아님을 유의하시기 바랍니다.
※ 첨부서류 1. 자격증 사본(자격증이 있는 경우에 한함) 2. 최종학교 졸업증명서 3. 경력증명서 4. 신분증 사본

	개인정보조회동의서
성 명		연락처
주민등록번호
1. 상기 본인은 경안신학대학원대학교 평생교육원의 학력조회에 본인의 개인정보를 이용하는데 대하여 동의합니다. 2. 본인과 관련된 개인정보 중 허위, 위․변조, 조작 등의 부정이 있을 경우 합격 후에라도 합격 및 입학을 취소하는데 동의합니다. 20 년 월 일 위 본인 : (서명 또는 인) 경안신학대학원대학교 평생교육원장 귀하 ※ 평생교육원 교육과 관련하여 수집된 개인정보 및 자료는 ‘공공기관의 개인 정보 보호에 관한 법률’ 등 관계법령에 따라 지원자의 정보를 보호하고 평생교육원 관련 업무 및 학력조회의 용도로만 사용됩니다.